1年前，这位27岁的女性患者在家人护送下来就诊，她的父母亲描述患者的疾病经过，患者在2年前因考试成绩不理想后开始出现疯狂看书、非常开心，话多，总不停地找人说话，认识不认识的就跟人家搭话，看上去有些兴奋，活动明显增加，在家里也是进进出出不消停，晚上睡得很晚，睡的时间也少，但白天她自己仍感觉精力旺盛，花钱多，到了街上看见啥就买啥，经常买回一大堆没用的东西，然后送给别人，两个月花了近八万元。跟家人说“我是天才，是高智商人群，一般人比不上”，认为自己可以通过写文章使国家统一，自己是国家选出的间谍，疯狂对家人示爱，还疑心自己被监听，称“国家在监听我，因为我说的话能影响国家的决策”，怀疑家人、朋友、同事及网络上的陌生人害自己，怀疑爱人出轨及嫖娼，与人说话时总是前一句、后一句，不停地被旁边的事情吸引走注意力，沟通时注意力不集中，易发脾气，其间曾经住院治疗，诊断伴有精神病性症状的躁狂发作，服用碳酸锂缓释片合并喹硫平，治愈出院。

后自行停药，停药一个月后就开始出现心情不好，什么都不想做，不想出门，感觉没有什么前途，跟家人透露过有不想活的想法，后来趁家人不注意突然爬上六楼楼顶要跳楼，及时救下，来就诊。患者病前性格：内向，要强，善良，有涵养。以双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的抑郁发作收入病房进行治疗。

二、患者的治疗过程

入院后我给患者进行了相关测试：汉密尔顿抑郁量表显示24分，汉密尔顿焦虑量表16分。脑电图显示正常脑电图。病房内进一步检查：患者有言语性幻听，称近几天来心中有声音告诉自己要让她上楼顶，并非自己要去死。患者称声音在和自己打感情牌，诱惑自己控制自己的行为，称母亲对自己不好，已经偏心同母异父的弟弟。可引出夸大妄想，称自己是日本公主，对于原因予以解释，称有人背后指桑骂槐地说她。乏力，情绪低落，食欲减退，称心情不好，一直觉得单位同事关系复杂，自己能力不足。注意力欠集中，可见注意涣散，病程已经1年。明确诊断为双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的抑郁发作。确定治疗方案：快速控制症状，缓慢加药维持治疗。药物治疗结合心理治疗。

应用情感稳定剂合并抗精神病药物治疗。因自杀观念强烈，加抗抑郁药物治疗。病情缓解后减抗抑郁药物。同时进行系统心理治疗，改善患者认知能力，舒缓患者压力，提高患者的适应能力。该患者给予MECT治疗十次后同时应用药物治疗：奥氮平+碳酸锂+盐酸舍曲林治疗。经治疗患者2个月后抑郁情绪明显改善，出院门诊继续维持治疗，状况良好，后逐渐减舍曲林治疗。每月能坚持来门诊进行复诊治疗，经半年跟踪治疗后，病情痊愈。。

【科普知识点1】为什么会出现双向障碍？

双相障碍发病的原因尚不十分清楚。可能与遗传生物因素、环境因素有关系，而以遗传因素的影响更为突出。另外年龄、性别地域、种族和文化婚姻及家庭因素、社会心理因素也有关系。其中社会心理因素造成的精神紧张可能促发本症。许多双相障碍患者在遭遇精神创伤如考试失败、失恋、失业等之后发病，或者这些因素导致病情恶化或引起疾病复发。

【科普知识点2】发现双相障碍如何处理？

一旦确诊为双相障碍，即应确定患者是处于急性发作期或间歇期。

有下列情况者应住院治疗：急性期重症患者，有拒食、自伤或自杀或有伤人倾向，依从性不良，不能控制自己的行为，骚扰社会和家庭，缺乏有效监护人，伴有明显精神病症状，药物治疗效果不好而需进行电抽搐治疗，伴有重要器官疾病或有物质依赖及酒依赖需同时治疗者，老年人、孕妇及身体虚弱需密切监护者。

下列情况患者可以在门诊治疗：病情许可、且能依从治疗，或有可靠监护人能保证治疗顺利实施者，或经住院治疗已完全缓解1个月以上者，或已处于维持治疗阶段者。

【科普知识点3】双相障碍的治疗原则

治疗原则：①个体化治疗原则需要考虑患者性别、年龄、主要症状、躯体情况、是否合并使用药物、首发或复发、既往治疗史等多方面因素。②综合治疗原则应采取药物治疗、物理治疗、心理治疗和危机干预等措施的综合运用，提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀、改善社会功能和生活质量。③长期治疗原则，应坚持长期治疗原则。急性期治疗目的是控制症状、缩短病程；巩固期治疗目的是防止症状复燃、促使社会功能的恢复；维持期治疗目的在于防止复发、维持良好社会功能，提高生活质量。

【科普知识点4】电痉挛治疗（图1）

电痉挛治疗（ECT）已有近80年历史，对抑郁症、躁狂症、分裂症具有肯定的疗效。MECT是在ECT的基础上使用上述技术发展起来的。MECT治疗是目前治疗精神疾病一种主要的现代物理治疗方法，MECT治疗的适应证：

1.严重抑郁症伴自杀的患者。

2.紧张型精神分裂症患者。

3.兴奋躁动难以管理的精神患者。

4.拒食的抑郁症或精神分裂症患者。

5.某些难治性精神分裂症患者。

一般总共需要6-12次治疗为一疗程，有少数患者需要12次以上才能获得最佳疗效。

图1 电痉挛治疗示意图

三、患者在治疗中注意事项

1. 该患者治疗应用MECT治疗共10次后病情缓解，应用MECT过程中工程中通常每周做2～3次MECT，一般在周一、周三、周五早上各做一次，从MECT中苏醒过来的患者通常经历一个模糊阶段，一般在一小时内消失，少数患者可出现头痛、记忆障碍，且记忆障碍多在几天或几周内消失，而头痛症状一般则在1～2小时消失。事先与患者及家属做好沟通，签署相关知情同意书。

2. 双相障碍的治疗较复杂且困难，急性期可应用MECT治疗，同时以药物治疗为主，并辅以心理治疗。许多双相障碍患者即使在心境正常时也可能存在社交、婚姻、职业和认知功能方面的障碍；另一方面，单纯使用药物治疗，即使治疗方法正确，患者的依从性良好，也往往不足以控制症状，仍然有较高的复发率，并造成较大的社会和经济负担。因此，双相障碍的治疗过程中有必要进行心理治疗。

双相障碍的心理治疗应选择适当时期。急性期应以药物治疗为主。巩固期和维持期应在药物治疗的基础上加强心理治疗。

3. 随访研究发现，经药物治疗已康复的患者在停药后的1年内复发率较高，且双相障碍的复发率明显高于单相抑郁障碍，分别为40%和30%。服用锂盐预防性治疗，可有效防止躁狂或抑郁的复发。心理治疗和社会支持系统对预防本病复发也有非常重要的作用，应尽可能解除或减轻患者过重的心理负担和压力，帮助患者解决生活和工作中的实际困难及问题，提高患者应对能力，并积极为其创造良好的环境，以防复发。

四、患者的治疗效果

患者经过规范的治疗后达到临床治愈效果，经治疗后患者依从性良好，能坚持服药及定期门诊进行治疗，同时坚持服药预防复发，所以恢复良好，能正常参加社会活动、进行正常生活。

五、患者在日常生活中的注意事项

1. 饮食、双相情感障碍患者没有特定的饮食禁忌，但对于烟、酒、浓茶、咖啡尽可能减少，平时注意保证健康的饮食习惯，均衡饮食注意补充营养。

2.一定要保证充足的睡眠时间，不熬夜，不要过于劳累，一旦出现睡眠问题有可能是复发的前期表现，应该及时复诊。

3. 适当地进行锻炼，根据自己的身体状况量力而行，如散步、慢跑、游泳等。

4.注意纾解压力，维持稳定的情绪状态。尝试参加社交活动，与亲友保持沟通。

5.应该定期门诊复查，平时注意患者的情绪变化及行为状态，注意监测患者病情变化，一旦出现症状表现，睡眠情绪变化，应及时就医。

六、医生感悟

这位患者特点是就诊时抑郁症状严重，发病前有较明显的诱因。患者病前性格开朗活泼，初期对治疗的依从性较差，经治疗后治疗的配合性逐渐良好，获得了患者的认同，并取得了很好地治疗效果。结合这位患者的经历，我也有一些体会与大家分享。

1.一旦确诊为双相障碍，即应确定患者是处于急性发作期或间歇期。有下列情况者应住院治疗：急性期重症患者，有拒食、自伤或自杀或有伤人倾向，依从性不良，不能控制自己的行为，骚扰社会和家庭，缺乏有效监护人，伴有明显精神病症状，药物治疗效果不好而需进行电抽搐治疗，伴有重要器官疾病或有物质依赖及酒依赖需同时治疗者，老年人、孕妇及身体虚弱需密切监护者。该患者有明显自杀观念、自杀企图，如在家有家人看护风险很大，所以及时尽快收住院进行治疗。

2.患者起病有一定诱发因素，针对患者心理因素进行系统心理治疗有助于迅速缓解病情及提高患者的防御机制，能复发降低复发。

3.双相情感障碍为高复发性疾病，尤其在停药后的1年内复发率较高，因此需要医生、家属、社会共同参与维持治疗减少复发，针对家属可以传授与双相障碍防治康复有关的知识并训练应对技巧，使家庭能更好地帮助患者。其效果主要有：①改善家庭氛围；②减少环境中过分的不良刺激；③减轻照料者的心理负担；④提供针对患者症状和疾病行为的应对策略和技巧；⑤提高维持治疗的依从性；⑥预防双相障碍的复发。

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