投保的重疾险遭拒赔，原因在于“治疗方式”不符合约定？

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为了给健康增添一分安心

购买了重大疾病保险

不幸的是

承受着病痛的折磨

保险公司却拿出了合同条款

拒绝赔付……

案情简介

2019年，李先生为女儿小李在某保险公司投保了重大疾病保险，保险期间自2019年4月30日零时起至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止。后小李频繁出现身体不自主地颤抖、双手僵硬的症状。

2020年，经医院脑电图检查及临床诊断，小李被确诊为癫痫（全面性）。主治医师称小李的病情不适宜做手术，建议小李通过药物治疗缓解病状。

小李确诊后，李先生向保险公司主张理赔保险金。但保险公司称小李并未进行保险合同约定的检查项目，也没有进行神经外科手术治疗，以未达到条款约定的重大疾病给付条件为由拒绝赔付。

李先生则认为，保险合同约定，在保险期间发生重大疾病，保险人按照基本保险金额全额赔付保险金。在保险期间，被保险人小李被确诊为癫痫（全面性），且经治疗仍无好转，病情严重，属于重大疾病范围。依据保险条款，保险人应当依据保险合同支付保险金额。

双方发生分歧，李先生诉至法院，要求保险公司一次性赔偿保险金22万元。

法院审理

本案中，双方签订的重疾险合同里关于“严重癫痫”是这样约定的：

◆ 诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）、正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查作出。

◆ 须提供6个月以上的相关病历记录，证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，且已行神经外科手术以治疗反复发作的癫痫。

◆ 发热性惊厥以及没有全身性发作的失神发作（癫痫小发作）不在保障范围内。

审理中，为查明保险合同中所涉检查、手术是否为该病诊疗的必要手段，法院到当地2家三甲医院神经内科、儿科调查走访调查，了解到现有医疗技术对癫痫疾病的诊断通过典型临床症状及脑电图即可确诊。合同中提及的“断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）”等检查仅是明确病因以便后续治疗的手段之一，并非确诊癫痫必须检查手段。另外，绝大多数癫痫疾病无法进行手术治疗，结合小李目前的情况及病案资料，可以确认其为严重癫痫。

法院认为，案涉保险条款中对于严重癫痫的定义极大限缩了该疾病的理赔范围，背离了一般人的通常认知和通行的诊疗手段，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应认定为免责条款。

根据保险法的相关规定，保险公司应当对这类条款在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并向投保人作出说明。

案涉保险合同仅将该条款作为普通保险条款，未突出显示，保险公司亦未就该疾病定义的概念、内容和法律后果对投保人作出易于理解的解释说明。据此，法院认为上述疾病定义条款不成为保险合同的内容，对小李不发生效力。

投保人李先生与被告保险公司之间的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、法规强制性规定，合法有效，各方当事人应按照保险合同的约定行使权利和履行义务。现小李作为被保险人在合同保险期内身患全面性癫痫，有权依据保险合同要求被告按照合同保险金额给付保险金，法院遂判决保险公司按合同约定支付小李保险金。该判决已生效。

法官提醒

伴随着医学水平的不断发展，针对一种疾病可能有多种治疗手段，人民群众根据医生专业诊断，有权在诸多治疗方案中独立自主选择更符合自己实际情况的治疗方式。

对于保险公司而言，拟定健康保险合同条款时应以人为本，尊重投保人、被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置明显不合理或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。对于特殊条款、免责条款等应尽到提示说明义务，采取文字、符号、字体等方式予以明显标识，引起投保人注意，并向投保人充分解释条款概念和内容。

对于投保人而言，购买保险时要仔细阅读合同内容，特别注意保险合同中突出显示或特别标注的内容，对于不懂或不明晰的条款及时要求保险公司进行解答，维护自己的合法权利。

转自：淮安清江浦法院

作者：王淑臣 王 炎

来源： 江苏高院

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