学霸说财2024年10月11日发布:广元市探路中西医同病同效同价改革见闻

“治疗效果好，花费还少，咱们中医真的太好了！”家住青川县建峰乡矿山村的66岁村民李太春激动地说。今年1月的一天，李太春不慎滑倒摔伤，在广元市中医医院被诊断为左桡骨远端骨折。按照西医疗法，需要通过手术上钢板，经过一段时间的治疗后再进行二次手术取出钢板。权衡之下，主治医师使用了骨折手法复位、小夹板外固定等治疗方法，老人住院12天后康复出院。

从治疗费用的角度看，本次治疗费用一共4766.92元，医保报销后，患者仅支付了2800余元，若采用西医手术治疗，患者自费部分将达到7000余元，两者相差4000余元。令人惊奇的是，医保基金在本次治疗的结算过程中节省了数千元，医院也获得了一定数额的医保基金结余奖励。

“患者少花钱、医院增收入、医保减支出、中医特色得体现”的多方共赢局面是如何形成的？近年来，广元市在实施DRG付费改革的过程中，积极探索“中西医同病同效同价”支付，为中医药发展注入“源头活水”，中医药事业得发展、群众就医得实惠、医保基金使用合理化等改革效果初显。

“中医西化”困局如何破？

中医按疗效价值付费指路径

在过往，医疗机构主要采取“据实结算”的按项目付费模式，容易诱发过度医疗行为。为更好发挥医保联动医疗、医药的经济杠杆作用，2021年11月，国家医保局发布《关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，提出“十四五”期间，DRG与DIP两种预付制方式将双轨并进，取代按项目付费的模式。

目前，广元市也正在试点实施DRG付费改革，将疾病复杂程度相似、临床过程同质、资源消耗相近的病例归为一组，医保按疾病诊断相关分组进行付费。

“DRG起源于美国等西方国家，天然带有西方医学的逻辑框架，在这一模式下，中医的技术劳务价值难以得到科学合理体现”，市卫生健康委有关负责人在近日召开的中西医同病同效同价专题会议上一针见血地指出了问题的“症结”。

直面问题，更需破解困局，中医按疗效价值付费的设想便应运而生。其基本思路是“中西医同病同效同价”，即对于诊断明确、传统中医治疗方法（技术）成熟、疗效评估简易的病种，在确保疗效前提下，结合西医没有并发症、合并症病组的定价标准，实行同病同效同价的中医疗效价值付费。

“中西医同病同效同价”如何落地落实？

《试点方案》明措施

今年1月，广元市印发了《中西医同病同效同价改革试点方案》（以下简称《方案》），在全市二级以上公立中医医院进行为期一年的中西医同病同效同价改革试点，鼓励更加积极地运用中医传统技术和方法为患者服务。

“我市成立了推进中西医同病同效同价改革试点工作领导小组，为全面推行改革措施提供了坚强的组织保障”，市卫生健康委中医药科有关负责人介绍，《方案》重点解决了科学遴选试点病种、合理确定试点价格、严格制定诊疗规范三大难题。

广元市坚持以中医特色优势明显、治疗路径清晰、临床疗效突出、中医疗效确切为主导，经过充分论证，遴选桡骨远端骨折、掌指骨骨折、异位妊娠3个中医优势病种，纳入试点病种范畴，本市基本医疗保险参保人员在医保定点试点机构住院所发生的适宜病例，按照同级同病同效同价原则，参照对应的西医DRG手术组付费标准进行等额付费。

与此同时，市医保局组织专家制定了每个病种的标准化临床路径，依据优势病种，紧密结合中医药特色专业优势，在保持安全、有效、稳定的前提下，对适用对象、诊断依据、治疗方案、标准住院日、入径标准等进行了明确和界定，制定了标准化的临床路径和住院表单，有效防止了试点实施后，可能出现的低指征入院、医疗服务质量下降等问题。

医疗质量如何保障？

疗效监管考评机制定标准

严格执行明码标价和收费公示，规范明示试点病种的名称、价格、内涵、除外材料、计价单位（方式）等要素；落实病历记录、服务清单和收费审核制度……

“我市加强了试点病种成本核算，按照质价相符原则，优化诊治路径、评价规则和疗效标准，真正体现试点病种的劳动、技术和创新价值，切实维护了医保基金安全和患者合法权益”，市医保局医药服务管理科有关负责人说。

为了保证医疗服务质量，让患者放心选择传统中医，广元市还引入了“保质期”这一概念。实施中医优势病种同病同效同价的病例，同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，只按相应的保守治疗DRG病组付费。保守治疗失败3个月内再次因同种疾病入院（全市定点医疗机构范围内）治疗的超过20％的病例，已按西医DRG手术组价值付费拨付的医保基金从实施治疗的医疗机构医保基金中予以扣减。

目前，全市已有24个病例纳入改革试点进行结算，与西医手术治疗相比，患者自费部分人均节省近4000元，费用负担大大减轻。

中西医同病同效同价改革充分体现了中医医务人员的技术劳务价值，支持了中医药事业的发展，在提高医保基金使用效率的同时，也降低了参保人员看病负担，提高了参保人员就医获得感，实现了‘患者少花钱、医院增收入、医保减支出、中医特色得体现’的多方共赢改革效果。在新政策新措施的加持下，中医药在传承创新发展中进一步焕发新生机，广元在创建川陕甘结合部中医药发展高地的征途上，迈出了坚实的改革步伐。

责任编辑：陶伟编辑：郭幸鑫审核：谢春燕来源：广元市中医院