高质量发展看中国丨国家医保局明确表态：决不让“看病钱”“救命钱”变成“唐僧肉”

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央广网北京9月10日消息（记者王晶）近期，国家医保局通报多起欺诈骗保案例。在国新办10日举行的“推动高质量发展”主题新闻发布会上，国家医疗保障局副局长颜清辉表示，国家医保局将认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚决扛起维护医保基金安全的政治责任，决不让人民群众的“看病钱”“救命钱”变成“唐僧肉”。

2024年2月23日，上海，医保定点。

预计今年飞检机构数量将超过去5年总和

颜清辉介绍，国家医保局在加强医保基金监管方面，持续加大飞行检查力度，既有明确公开的年度飞检，也有“四不两直”的专项飞检。截至目前，一共检查了30个省份的432家定点医药机构，预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和，扩面相对较多。

颜清辉介绍，和以往相比，今年更加注重发挥大数据作用，已通过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追回医保基金近6000万元，通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元，实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。

同时，国家医保局坚持宽严相济，用好自查自纠。在飞行检查开始前，专门组织全国定点医药机构对照问题清单开展自查自纠，推动医药机构更加自觉规范医药服务行为。截至目前，各级定点医药机构已退回医保资金约30亿元。

此外，国家医保局坚持标本兼治，探索建立医保支付资格管理办法，采取类似“驾照扣分”的方式，对相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“处方笔”。

颜清辉表示，国家医保局将坚决扛起维护医保基金安全的政治责任，决不让人民群众的“看病钱”“救命钱”变成“唐僧肉”。

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医保基金结算实现“后付制”向“预付制”转变

国家医疗保障局副局长李滔表示，国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续推进医保支付方式改革。

近年来，在住院方面，加快推进了DRG/DIP，通俗地说是按病种病组打包支付方式为主的多元复合医保支付方式。2023年年底已基本实现了全国所有统筹地区全覆盖，总体实现了四个转变：一是医保向医疗机构付费从按项目付费到按病种病组付费转变。二是医保基金结算从原来的“后付制”向现在的“预付制”转变。三是从手工审核向大数据运用转变。四是促进医疗服务供给从粗放管理向精细化管理转变。全面落实“总额预算、考核监督、结余留用、超支分担”的管理机制，促进了医疗机构规范诊疗、合理用药、提高效率、控制成本，整体降低了参保群众就医负担、节约了时间成本、促进了医疗医保医药联动发展和治理。

李滔提到，“同时，因为支付方式改革是一个不断优化、循序渐进的过程。近期，我们聚焦医疗机构反映的分组方案不够精细、群众反映住院天数受限等问题，出台了按病种病组打包付费的2.0分组方案，进一步优化了医保按病种、按病组付费的技术标准和配套政策，着重明确了特例单议、预付金制度、意见收集反馈、协商谈判、数据工作组等多项新的工作机制。比如在特例单议方面，对患者因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用比较多、病情复杂的危重症等特殊病例，我们明确了医疗机构可以自主申报、一例一议，医保部门重新审核，和医疗机构双方协商调整付费标准，更好满足临床治疗和用药需求，同时也免除高额医疗费用患者看病就医的后顾之忧。”

李滔指出，下一步，国家医保局将聚焦群众的急难愁盼，持续深化医保支付方式改革。一是建立住院按病种病组，也就是DRG/DIP付费的动态调整机制，更好适应临床满足群众需求，更加科学精准地提高医保基金的支付效率。二是健全多元复合的支付体系，探索符合门诊、紧密型医共体等医疗服务特点的支付方式。三是加强与卫健等部门的协同和联动，促进三医共同治理，一起维护好人民群众的健康权益。

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人工耳蜗等高值医用耗材将纳入集采范围

颜清辉表示，医保部门将开展新批次国家组织药品和高值医用耗材集采，将人工耳蜗等高值医用耗材纳入集采范围。

在国新办当日举行的“推动高质量发展”系列主题新闻发布会上，颜清辉介绍，通过集采，群众用药负担降低，用药可及性和质量提升，并且推动医药行业健康高质量发展，助推公立医疗机构回归公益性。

如乙肝抗病毒药恩替卡韦、替诺福韦等，集采前患者的年费用高达4000元至5000元，集采后的年费用降到100元至200元，且乙肝患者抗病毒的治疗率和规范性大幅提升。再如集采后胰岛素大幅降价，临床性能更好的三代胰岛素使用量占比从集采前的58%提至70%以上。

颜清辉表示，下一步，医保部门将大力推进医药集采扩面提质，开展新批次国家组织药品和高值医用耗材集采，将人工耳蜗等高值医用耗材纳入集采范围；加强区域协同，重点指导地方推进中成药、中药饮片和体外诊断试剂等耗材联盟采购。

同时，平稳推进接续采购，加强集采执行的精细化管理，会同相关部门强化中选产品使用、供应、监测等各环节管理措施，督促中选产品及时进院、优先使用，同时压实中选企业保障质量和供应责任。

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