邱震海2024年10月12日发布:确诊严重癫痫却被险企拒赔，法院：条款限缩理赔范围，按约赔22万

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随着医学的发展，对一些重大疾病可能存在多种诊疗手段，面对购买重疾险的患者，保险公司能否以“诊疗方式不在合同约定范围”为由拒赔？日前，江苏淮安市清江浦区法院审结一起由重疾险赔付引发的合同纠纷案，判决保险公司赔付保险金22万元。

2019年，李先生为女儿小李在某公司投保重大疾病保险，保险期自2019年4月30日零时至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止。

之后，小李频繁出现身体不自主颤抖、双手僵硬。2020年，经医院的脑电图检查及临床诊断，被确诊为癫痫（全面性），医生认为她的病情不宜做手术，建议药物治疗缓解病状。

女儿确诊后，李先生向保险公司主张理赔。但保险公司称，小李并未进行合同约定的检查项目，也没有进行神经外科手术治疗，以“未达到约定的重疾给付条件”为由拒赔。

李先生认为，被保险人在保险期间被确诊且经治疗无好转，病情严重，属重大疾病范围，保险人应当依据合同支付保险金额，遂诉至法院，要求保险公司一次性赔偿保险金22万元。

法院查明，双方签订的重疾险合同关于“严重癫痫”的约定如下： 诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）、正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查作出；须提供6个月以上的相关病历记录，证明被保险人存在经药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，且已行神经外科手术等。

为查明条款所涉的检查、手术是否为诊疗的必要手段，法院到当地两家三甲医院神经内科、儿科调查，了解到现有医疗技术对癫痫的诊断，通过典型临床症状及脑电图即可确诊。合同提及的“断层扫描、核磁共振”等是明确病因，以便后续治疗的手段，并非确诊必须。另外，绝大多数癫痫疾病无法手术治疗，结合被保险人目前情况及病案资料，可确认为严重癫痫。

法院认为，案涉条款中对严重癫痫的定义极大限缩了该疾病的理赔范围，背离了一般人的通常认知和通行诊疗手段，实际免除或减轻了保险人的保险责任，应认定为免责条款。《保险法》规定，保险公司应对这类条款在投保单、保险单或其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并向投保人说明。而案涉合同仅将该条款作为普通保险条款，未突出显示，保险公司亦未就该疾病的概念、内容和法律后果向投保人作出易于理解的解释、说明。据此，法院认为上述疾病定义条款不成为保险合同内容，不发生效力。

法院认为，投保人李先生与保险公司的保险合同有效，被保险人小李在保险期内患全面性癫痫，有权依据合同要求被告按合同中的保险金额给付保险金，判决保险公司按合同约定支付。（澎湃新闻记者 邱海鸿）

来源： 澎湃新闻

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