微信视频号2024-10-16 02:31:30发布:基层麻醉医生：靠临床科室“吃饭” 在历史与现实间沉浮

近年来，发生多起类似的麻醉医生猝死事件。2019年11月，上海麻醉医生姜金健因心脏骤停去世，年仅30岁；2020年3月，湖北省枝江市人民医院麻醉医生董天突发脑血管意外去世，年仅29岁；2022年4月，深圳麻醉医生潘传龙倒在工作岗位上，年仅34岁。猝死事件频发的背后，是麻醉医生共同面临的“三高”困境——技术要求高、风险高、工作强度高。而当麻醉医生身处基层，他们要面临的，是比“三高”更难以言说的无奈。

张慧娴在打完麻醉送病人回病房时，听到病人和同一病房的病友说，主治医生手术做得真好，一点都不痛。在湖南某县中医院麻醉科工作22年的她对此记忆颇深，她认为，大部分人其实都不知道是麻醉医生在这个过程中发挥了重要作用。

在众多医学专业中，麻醉科医生被称为“无影灯下的幕后英雄”。麻醉界更是有这样一句俗语：“手术治病、麻醉保命。只有小手术，没有小麻醉。”

杨和在广东某县级中医院麻醉科工作十余年，他介绍，麻醉医生是决定手术能否进行的最后一道关口，有不适合进行手术、有慢性基础疾病的特殊情况的病人，都需要麻醉医生酌情选择延期或调整用药。在手术中，也要监护病人的情况，保证手术的运行。术后还需进行访视，确保病人未出现副作用。

然而在日益增长的麻醉需求前，却是麻醉医生不被关注和认可的尴尬处境。

“麻醉是人类克服疼痛应运而生的学科”，国家麻醉专业质控中心主任、中华医学会麻醉分会主任委员黄宇光，在北京举办的一场“无痛分娩公益行动”新闻发布会上说。

2022年10月11日，在同一场发布会上，中国医师协会麻醉学医师分会会长、解放军总医院第一医学中心麻醉科主任米卫东教授公布了一组数据：分娩镇痛试点4年来，试点医院整体镇痛率达53%，但对比国际发达国家80%-90%的普及率，仍存在不小差距。

这些年来，无痛消化内镜、无痛分娩等一系列无痛服务发展的背后，麻醉医生发挥了作用。而在2021年6月，医学杂志《柳叶刀》子刊《柳叶刀-区域健康》发布了米卫东和黄宇光领衔的研究《中国麻醉学科发展研究报告》（以下简称《发展报告》），《发展报告》对我国（不包括港澳台地区）31个省份提供麻醉护理的各医院科室的现状进行了横断面普查。结果显示，2015年至2017年，我国麻醉医师的工作量每年增加超10%，在2017年达到5117.4683万例麻醉病例。而在同一时期，麻醉医师的数量只增加了5.97%，增长比例仅是麻醉病例的一半。

“麻醉科它本身是一个平台学科”，青海某县级市二甲医院的麻醉科科主任梁文说，其上承载了普外科、骨科等各科室，类比起来，就是航空母舰，其他科室就是战斗单元，“医院肯定先支撑战斗单元，不会支撑平台单元。”“被忽略”，是基层医院麻醉科常见的境遇。

梁文团队在老年全麻手术中进行输液加温治疗。受访者供图

麻醉科，在历史与现实间沉浮

杨和所在的麻醉科室，前几年只有三四个人，科室常常需要承担人手不足带来的压力，“可能三天就有一个夜班，值班频次很高。”梁文的科室只有四个人，休假都需要轮流进行。

2018年，国家卫健委、发改委等七个部门联合发布的《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》就曾明确提出，要“缓解我国麻醉医师短缺问题”。

这个问题由来已久，麻醉科曾经是"边缘"科室。张慧娴的医院将麻醉科室定为医技科室，跟供应室是一个级别，待遇也相对较差。临床科室是医院的主体，它直接担负着对病人的收治、诊断、治疗等任务；医技科室即“非临床”科室，也有医生和护士，但不直接参与对病人的治疗和护理，只是为临床诊断、治疗直接提供服务。

但随着麻醉科的发展，他们的工作范围远远大于“服务”。按照相关规定，医技科室是辅助科室，不可以给病人插管。但如今门诊病人的抢救，都是麻醉科室去插管，这令张慧娴不解。

事实上，早在1989年，卫生部发出12号文件，指明了麻醉科室改为临床科室。但《发展报告》的数据显示，二级医院中，独立麻醉科仅占总数的不到四成（38.04%），而在一级或更低的医院中，甚至下降到不足四分之一（24.68%）。

卫生部文件

“（麻醉医生）刚开始都是由外科医生甚至护士兼职麻醉，认为麻醉不重要，”杨和是从临床医学专业毕业后，通过麻醉进修，开始从事麻醉工作的。他深刻体会到因历史原因带来的麻醉科窘境，“麻醉科缺人，就从临床科室挖人，培养为麻醉医生。”杨和所在的科室，除了领导之外，所有医生都是从临床医学相关专业转入麻醉科。

重庆梁平区人民医院麻醉科副主任刘春元提到，大概上世纪80年代末90年代初期，才开始有麻醉专业的大学本科毕业生。麻醉医生的地位不高，医院对麻醉科的重视程度就不够，意味着很多基层医院的设备仪器、学习机会是比较欠缺的，麻醉医生的专业素养和大医院有比较大的差距。

这一现象到更基层的医院越发突出。“到乡镇一级医院，包括一些规模较小的私立医院，可能是没有一名合格的麻醉医生”，刘春元说。从某基层医院离职的麻醉医生吴小峰也深有体会，他认为某些基层医院医师护士的专业素养参差不齐。

《发展报告》显示，大量训练有素、受过高等教育背景的麻醉医师集中在三级医院，一级或以下医院与三级医院在训练有素的麻醉医师数量、教育背景和排名方面有较大差距。杨和向澎湃新闻解释，他们医院也想招聘麻醉专业的医生，但因种种原因到目前为止未能招到。为了精进技术，前几年杨和不断到大医院进修学习，“一次进修少则六个月，多就一年。”

麻醉医师教育的分布形状是一个倒三角形。图源：《发展报告》

靠临床科室“吃饭”

专业背景受限和人手不足之外，麻醉科的绩效时常面临倒数。

杨和解释，科室的绩效按完成业务量的比例核发，在薪酬内占比为30%-50%。麻醉科室没有开设门诊，而临床科室可以开设门诊接收病人，需要手术的病人也相应变多。这就导致无法收治病人的麻醉科，只能仰仗于其他科室接收更多的病人来增加业务量，“相当于医技科室和麻醉科要靠临床科室‘吃饭’”。

张慧娴也坦言，他们科室的绩效“不是倒数第一就是第二第三”。她觉得，医院现在的领导是内科出身，因此倾向于将麻醉科视为一个辅助性科室。

杨和告诉记者，医院领导让麻醉医生在值班时回家休息，有手术再来医院，由此取消了加班费。即使凌晨回到医院做手术，五六点再回家，也无法得到额外的补贴，最多“在第二天下午或者上午不用值班，可以休息一下”。

梁文则对澎湃新闻表示，麻醉作为平台学科，难以产生直接经济效益的同时，反而承担了更多的成本。在梁文所在的医院，外科医生或者妇产科医生做手术的耗材，全部是由手术室来承担的，这意味着是麻醉科的支出，但手术收入的大部分，却归于做手术的医生。

作为科主任，梁文也为科室争取过更多的权益，他指出，一台手术的成本应该由麻醉科室与其他科室共同承担，按比例分配。但由于医院后台无法精确计算成本由谁产生，梁文不得不放弃，调侃分配的绩效还是“维持原判”。

梁文说，在大医院，像骨科、外科这样的战斗单元更多，作为平台单元的麻醉科室要对其他科室进行管理，“可以像美团那样收取一个‘平台费’”；但在基层医院，战斗单元更少，麻醉作为平台学科，医院领导可能会认为其支撑战斗单元“作战”的作用并不能直接体现在经济效益中，令麻醉科处于被忽视的状态。

梁文团队在进行椎管内麻醉穿刺。受访者供图

此外，基层医院的麻醉科在设备等资源方面分配上也处于劣势。

张慧娴的医院并没有为门诊的无痛项目配备麻醉机，手术室才有麻醉机和监护仪。但只有两个监护仪配置较好，其他的监护仪较为老旧，她对此感到不平，“碰到手术多，还有大手术的时候，就要抢麻醉机和监护仪了。”甚至有时她们会遇到缺少必备仪器的窘境，时间长的手术，麻醉科要对病人进行血气分析，只有重症监护室和化验室才有血气分析仪，此时张慧娴只能和他们沟通。当科室想要药剂科进一些起效快、作用时间短的肌松药（罗库溴铵）和适用于老年人的全麻药（依托咪酯），以及拮抗肌松的药时，“说了好多年药剂科也没有给我们配。”

无法产生直接的经济效益，同样也会被当作医院向麻醉科倾斜更少资源的理由。梁文作为科室主任，申请过纤维支气管镜，帮助处置麻醉插管时遇到困难气道的情况。但得到的回答是，医院需要先把仪器配给呼吸内科，他只得无奈地让步。“他的理由很简单，其他科室是治病用的，你那边就先凑合凑合。”

张慧娴直言，科室的边缘状态使得医生也产生了懈怠心理。

“随时待命”

2017年，复旦大学上海浦东医院和上海交大附属第一医院7名医生于《Public Health》发表《过度劳累是中国医生的无声杀手》论文。在分析了46位过劳死医生的情况后发现，麻醉科医生猝死比例最高，达到26%。

据《发展报告》数据显示，三甲医院每年平均需完成592例麻醉病例，而下一级医院的麻醉医师仅需要每年完成317例麻醉病例，即每天少于1个病例。

刘春元认为，大型三甲医院和基层医院麻醉医生都面临职业耗竭，但处境各不相同，“大医院手术量大，但是基层医院人员很稀缺。”

根据官网数据，四川大学华西医院的麻醉手术中心目前拥有各级工作人员1300余名，其中博士生导师19人，硕士生导师45人。中心还拥有麻醉护士211人，手术室护士317人，规培护士63人，护陪护士29人。

相较之下，基层医院的麻醉医生远远少于这个数量。张慧娴所在的湖南某县中医院麻醉医生数量仅有5名，谢新龙所在的梁平区屏锦中心卫生院（又称梁平区第二人民医院）麻醉医生数量仅有3名，一名下派的主治麻醉医生，一名执业医师，还有一名助理执业医师。

谢新龙是重庆垫江县人，2021年考编进入梁平区屏锦镇工作。他们日常工作时间是工作日早上八点钟到下午六点，周末需要“随时待命”。“有急诊的话，那时间就不确定了，凌晨两三点的都有，必须马上赶过去。”

他回忆，有一年大年初三下午五点钟，还在和家人团聚吃饭，接到电话，开车四十余分钟来到医院，给做阑尾炎手术的病人打麻醉。

每年春节前后的一个月是科室最忙碌的时候，很多在外务工的人回乡。“平时一个月大概只有10台手术，40台无痛胃镜，20台肠镜。过年的话，可能有接近三四十台手术，60台胃镜，30台肠镜”，谢新龙说。

张慧娴所在的县中医院需要上晚班。周一到周六是工作时间，主班从上午八点到下午五点半，如果当天是晚班，还要继续上班到第二天早上八点。手术量多的话，可能上午还需要继续工作。

张慧娴值晚班时发的朋友圈。受访者供图

科室以前有7个人，有一位医生休产假，还有一位到乡镇下乡。“现在是我们5个人做，也没有给我们加人。一个萝卜一个坑”。

杨和所在的医院前几年麻醉医生短缺，工作太过繁忙，他的手机必须要保持24小时畅通，与家人的作息也出现了“时差”。下班回到家，杨和多选择在客厅的沙发上睡觉。直到近年来科室招到人，这一情况才有所缓解。

基层麻醉医生的压力不仅来自于随时待命，还源于对麻醉风险的担忧。刘春元指出，基层医院的麻醉死亡率可能相比大医院更高。华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉与重危病医学研究所所长姚尚龙教授同样在麻醉医学自媒体米勒之声“专家酷评”中表示，尽管大医院麻醉死亡率已经达到国际先进国家的水平，但基层医院麻醉死亡及不良事件仍时常发生，其原因包含麻醉人员不足，过劳麻醉，麻醉人员素质不高，麻醉技术规范没有落实，麻醉条件没有保障等多方面因素。

盯着监护仪、调整血管活性药、不停地判断容量状态、检查内环境稳定、做血气、补钾……这是每位麻醉医生做手术过程中的常态。刘春元说，外科医生做一台手术还有休息的时间，但是麻醉医生手术过程中不能有一丝松懈。杨和坦言，做手术时压力很大，因为需要坐在手术室里观察病人的情况，久而久之，他患上了腰椎疾病。

“碰到一些开颅的手术，五六个小时、七八个小时的都有”，张慧娴说，“病人的生命体征是全部交给麻醉医生的，不能让病人出一点事情。”麻醉科室“箭在弦上”，一名实习医生告诉记者，自己经常会被叫不醒麻醉病人、随时准备抢救的噩梦惊醒。

谢新龙提到，由于基层劳动人口外流，基层医院大多面临60岁至80岁左右的群体，这些病人大多有基础疾病、合并症，麻醉风险也因此大了许多。

与高负荷工作不成正比的，是基层麻醉医生的薪资水平。麻醉医生的工资一般由基础工资和手术麻醉费构成，受访的多位基层麻醉医生表示，自己的工资位于医院收入的中下水平。杨和向记者表示，他们每个季度的奖励绩效与其他科室相比差距较大，奖励绩效与科室风险系数相关，杨和推断，领导似乎认为，麻醉科的风险系数并不高。

杨和在进行全麻诱导，面罩加压给氧。受访者供图

根据2018年Medscape的数据，美国麻醉医生的年平均收入为38.6万美元，约为260万人民币，在所有29个统计科室中排名第七，高于肿瘤科、眼科和普外科等科室。

张慧娴所在的医院，麻醉医生收入几乎是外科医生的一半，节假日没有加班费。科主任梁文工作了三十余年，月工资到手不到一万，加班费用一次二十块钱，他调侃道，“加一次班可能就够吃一碗面”。

停滞不前

在张慧娴的科室，级别最高的是副主任医师，“基层医院很少有麻醉医生能够做到院长、副院长，医院没有指标给我们。”谢新龙所在医院的晋升途径主要是进修学习，但晋升名额很少。

工作累、待遇低、晋升难，基层资源的匮乏让很多应届毕业生对麻醉科望而却步。吴小峰向澎湃新闻表示，即使兑现编制也很难留住人。

近年来，随着各种影像、内镜技术的更新，可视技术在医疗领域广泛发展。临床麻醉领域也朝着精确化、智能化、信息化、可视化的方向发展。刘春元所在的梁平区人民医院差不多在十年前就采购了相关设备，但到现在为止，还有不少基层医院没有超声可视化的设备。

张慧娴所在的医院医生进修少，没有采纳这项技术；谢新龙去梁平区人民医院进修学习过这项技术，但是医院没有进专门的超声设备。

没有采纳超声可视化技术的基层医院，只能凭借着麻醉医生的执医经验“盲打”。谢新龙说，“有时候要花费几分钟、甚至十几分钟，因为看不清没办法打。那只能更慎重，多看一下，保证安全之后再扎针。"

医学技术的不断更新需要麻醉医生保持终身学习的状态。刘春元认为，“（对）麻醉（医生）的要求会比（对）其他专科的医生（要求的）知识范围更广”，因为手术过程中不太可能请其他科室的医生会诊，这就要求麻醉医生了解全身各个器官、各个系统的知识以应对突发情况。

但据刘春元估计，"一名基层麻醉医生（按照）四五十年的工作时长算，大概只有一到三次外出进修学习的机会。"

张慧娴的科室里，大家都不愿意进修学习，因为“进修只发基础工资”。刘春元坦言，基层医生的基本工资较低，他当年去华西医院进修学习时，扣除五险一金以后，每月打在工资卡上的只有三四百块钱。

谢新龙感觉到，自己如果一段时间不出去进修，思路就已经落后。他有很强的外出学习意愿，但是由于科室只有3名麻醉医生，他去进修意味着科室将失去一大“主力”。

梁文所在的医院面临相同的困境，他所在的医院麻醉科只有四个医生，同时承担每天的手术和手术室外的麻醉。“如果说一个休假出去，一个进修出去，科室只有两个麻醉医生，怎么维持科室的运转？”

张慧娴的科室，最年轻的医生也已经超过三十岁，她坦言，待遇低让科室根本招不到年轻人。在2023年，梁文也做了麻醉科的本科生招聘工作，最后只有两人前来面试，因未通过考试也没能招进来。

在刘春元的观察里，这是一种普遍现象，学历高的专业人才，会选择级别更高，职业发展空间更大的医院工作。

吴小峰对此颇有感触，他在职时，因为麻醉病例少，并不足以让医生精进技术，但矛盾的是，“麻醉科室技术要求高，技术练不到位就会倒退。”他坦言，有“上进心”的医生都不会选择在基层长久发展。

种种困难综合起来，形成了基层麻醉科室的窘境——既缺少新鲜血液注入，本身也面临着种种亟需解决的“病症”。

麻醉科的未来

2018年，国家卫健委等部门联合印发《加强和完善麻醉医疗服务意见》通知，旨在强化麻醉医师的培训、队伍建设，扩大麻醉服务的覆盖范围，并确保服务的质量和安全。

通知指出，“在岗位聘用、评优评先以及医疗机构绩效考核和收入分配中，要充分考虑麻醉工作特点和技术劳务价值，向麻醉科医务人员倾斜。为麻醉医务人员提供良好的生活、工作条件，缓解麻醉医务人员压力，充分调动麻醉医务人员拓展服务领域的积极性。”

2017年，国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，旨在通过整合县、乡、村三级医疗卫生资源。“上派下挂”是医共体建设中的一种人才培养和交流机制，“上派”通常指将基层医疗机构的医务人员送到上级医院进行学习和培训，以提高他们的专业技能和服务水平；而“下挂”则是指将上级医院的医务人员派往基层医疗机构进行工作指导和技术支持，帮助提升基层的医疗服务能力。

梁文向澎湃记者介绍，在他的医院，医联体、医共体虽然有所开展，但派来的往往是外科医生，“麻醉医生很少，基本没有”。

除了宏观政策的指导，一些基层麻醉医生也开始自发地推动基层麻醉资源共享，试图解决基层麻醉的“技术困境”。

作为重庆市梁平区人民医院第一个麻醉专业的本科生，2011年，刘春元到四川大学华西医院麻醉科进修，看到了基层医院和大医院之间的差距，结束进修后，他将华西医院麻醉科的经验理念带进了梁平区人民医院——自掏腰包购买了投影仪和幕布，开启晨课制度，按照华西的标准及要求完成对麻醉药品、耗材的规范化管理，自己DIY各种市场上难买到的四头带、过床器、移动式微量泵支架等麻醉用物。

当年6月份，他创办了基层麻醉网，将医院改造过程通过图文形式上传到网站。不久后，基层麻醉网创办了国内首个麻醉专业免费网络继续教育平台“麻醉大讲堂”，邀请国内外专家线上授课。刘春元说，他想给没有条件外出进修的基层麻醉医生长期坚持学习的机会。

基层麻醉网

为了保持网站的公益性，基层麻醉网没有接商业广告。刘春元自己出资购买服务器，招募基层医院的医生、麻醉专业的大学生志愿者担任网站的管理人员。

“大家都没有发工资，都是靠一腔热情来为大家服务”，刘春元称他们是“为爱发电”，来授课的专家也十分愿意帮助他们，免费地线上授课。

唯一的问题是，管理员团队不是很稳定，“我们需要的是有主持、有场控，然后有后台录像的，也有后期整理资料的，那么可能是一个团队才能完成工作。”

除了线上课程“麻醉大讲堂”，刘春元还建立了数十个麻醉专业技术人员qq群、微信群，活跃用户超过3万人，刘春元说，线上群聊的作用主要是方便基层医生随时求助，“在学术上、临床上遇到一些困难的病例，可以在这里交流，也可以分享好的经验。”

刘春元介绍，建群至今，基层麻醉网累计参加70余例的紧急抢救。“我们基层医院通常会遇到很多棘手的情况，可能是年龄比较大、合并症比较多，手术麻醉风险特别大等种种病例。之前全靠麻醉医生自己的经验来解决，现在可以通过我们平台，把病人的检查资料发给我们看，我们给他进一步的建议。”刘春元说，这类例子几乎每天都有发生。

此外，在刘春元和团队的努力下，他们创建了中国恶性高热紧急救助平台，自2015年1月成立以来，有超过500位国内外专家24小时提供紧急救助服务，参与了70余例恶性高热抢救。

空余时间，谢新龙会查看网站的资料、视频。日常工作中，“下挂”的医生给他们指导技术规范。这些让他能够更加从容地应对各种紧急情况。

而自疫情之后，同质化的线上课程兴起，“麻醉大讲堂”停办。一位群管理员告诉记者，自从没有网络课程后，基层麻醉网的运营状况并不理想。但是，线上群聊的“网络救助”一直在进行。与此同时，刘春元将目光放到了线下。2019年，他在梁平区人民医院麻醉科开办了《基层医院麻醉科适宜技术短训班》（以下简称短训班）。

在自己科室不断发展的过程中，刘春元意识到，在大医院进修学习得到的知识、麻醉技术，或许不能在基层适用。例如，“大医院基本是全身麻醉，基层医院的比例可能会降到50%以下。”他认为短训班的培训更加符合基层医院的情况。

刘春元在给短训班学员讲授电子纤维软镜使用方法与技巧。受访者供图

2022年3月，来自重庆城口县妇幼保健医院的麻醉医生古显容参加了短训班。“古医生还有7年就要退休，是短训班有史以来年纪最大的学员，但学习态度却非常积极”，令刘春元印象深刻的是，在不到四个月的时间里，古显容掌握了普通住院医生需要花1至2年、甚至3年才能掌握的各类操作技能，在短训班结业时，她写了一段话表达感谢。