光明日报2024年10月11日发布:国家医保局曝光：全国多家医院给男性做妇科类诊疗

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来源：36氪

【国家医保局曝光：#全国多家医院给男性做妇科类诊疗#】#男子做无痛胃镜麻醉变宫腔镜麻醉#

据头条新闻报道，据国家医保局官微消息，“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”这些都属于妇科类诊疗项目，但一些男性患者居然也产生了此类医保费用。甚至某些医院，一年竟然开展了1674次此类“奇葩”的检查。各地医保部门按照统一部署，对国家医保局下发的大数据问题线索进行逐条核查。

男性做妇科类诊疗到底是怎么回事？有的属于医疗机构串换项目骗医保。如，湖南省衡阳市耒阳市人民医院将不属于医保报销的自费项目“使用高频电刀手术加收”，串换成可报销项目“腔内彩色多普勒超声检查（经阴道）”。再如，湖南省株洲市三三一医院将自费项目“无痛胃镜麻醉”（74元/次），串换成乙类项目“宫腔镜麻醉”（450元/次）进行报销。这些行为导致大量男性患者发生妇科诊疗费用。

有的属于医务人员放任女患者冒用男参保人资格就医诊疗。如，内蒙古自治区阿拉善盟王彦君诊所医务人员，给女性患者开展“经阴道彩色多普勒超声检查”后，放任患者使用男性亲属医疗保障凭证进行费用结算。湖南某畜禽有限公司星沙分公司男职工李某，其女性家属2023年9月、2023年12月、2024年4月在湖南省岳阳市中心医院开展妇科类诊疗，相关费用均使用李某的医保卡刷卡结算。

据第一财经报道，中国政法大学商学院副教授高秋明表示、通过大数据等技术来为医保监管赋能，有助于解决监管面广、工作量大而监管人手不足等问题。

近期国家医保局曝光飞行检查中发现的骗保案，可疑线索是在事前运用大数据模型，对被检城市医保基金使用数据进行筛查时发现的。

国家医保局从2022年开始，依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并于2023年在全国范围内选取了多个城市开展“全国反欺诈大数据应用监管试点”工作。

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