聊个热点：公立医院“亏损”能发绩效吗？

【写在前面】本来这个话题我不想说，关于绩效的这点事，明白的自然明白，不想明白的就真不想明白。这几天我们的群里关于这个问题提问的，我也没有回复；接着，又陆续有好几个听过我课的学员私信问：“周老师，公立医院“亏损”能发绩效吗？有政策依据吗？”当大家有了把政策依据找来当“责任立意点”的时候，于是引发了我动笔的动机。公立医院的“亏损”的原因是什么？如何定义？公立医院绩效的主干政策是什么？医院绩效的钱从哪来？好吧！那我就来给大家盘盘！

需要提醒的是：1）这不是一篇爽文，做好心理准备；2）这篇文章有点长，6000多字，建议大家慢慢看，认真看完估计得花个30多分钟。

某地医生护士拉横幅“X月没发工资，我们要保证收入”走上街头，聚集在当地卫健委等政府机关门口，等等，诸如此类的消息近年频出……这不是什么新闻。

于是，要理清楚几个关键问题：

1、公立医院的绩效发放相关政策是怎么说的？

2、公立医院的绩效和工资，从哪里来？

3、如何定义公立医院的“亏损”？

先说第一个问题，公立医院的绩效发放相关政策参考，说主干政策：《关于深化公立医薪酬制度改革的指导意见》，相关文件概要截图如下：

文件指出“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”，在指导意见的解读部分，重点看：拓宽深化薪酬制度改革经费渠道，深入推进“三医”联动改革，逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务在医疗收入中的比例。在确保收支平衡的前提下，合理确定人中公立医院业务支出的比重。

根据文件咱们来理理第2个问题：公立医院的绩效和工资，从哪里来？

公立医院的绩效和工资从哪里来，在这个文件中，我们来先找参照系，再侃个影响因素。

文件中，把“公立医院与现行事业单位”放一起比较了一下，说“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平”；现实场景中比较有意思的是，医疗机构和其他事业单位的收入在一条水平线上吗？要调查这类数据其实不难，多少基层家庭的配比不是由“医护老师”“老师医护”“局长护士长”等等此类的夫妻档构成的？一个家里谁的账面收入高，大家没数么？再看这些年，医院非临床口涌入的大量带编不带编的各类人群，医院收入低，待遇低，大家又不懂业务不懂临床，涌进医院来谈奉献吗？除了这以外，还有多少“明白人”不是为了这点待遇，在“厌倦”了官场各种浮云后，自请降半级“委屈”到医院行政岗位来当个“正职、正职待遇、副职、类副职”之类的呢……

一个基层公立医院的非一线业务岗的人员，差不多快赶上当地其他闲散事业单位的人员（把学校除外）的总和了。从这点上来看：那这“两个允许”的背后是不是有点意思？第二个允许中的“允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”，扣除成本中包括“全部人员经费的固定薪酬、档案工资和医保支出”吗？其他成本中“包括各项指派工程和隐形债务的利息成本吗”？用于人员奖励的范围是所有人员吗？以上还没有进入医院运营管理的内控环节，如何从管理中落实资源配置、设备采购、信息化购置、能耗费用、建设维修、办公费用等等各项与运营管理职能相关和管控的环节成本呢！

非常遗憾的是，当基底面存在问题时，医院的这潭江湖面静而湖底暗流湍急，放上台面的和放不上台面的，总能用点场面话云淡风清给带过。恰恰在公立医院“运营”告急，“亏损”一触即发的紧要关头，医院层面不能避免绩效下行的窘境时，各路人马心思涌动，在“加强管理”和“增加点什么”中实现不一样的利益转化。

接着再说说：公立医院将面临的“必然亏损”。

从字面上理解亏损的定义：支出过超过收入。进而拆解，当期亏损定义为：当期支付大于当期营业收入；涉及到具体条件下的语境则是医院当年的营业收入不足以承担当年要支付的相关费用。

如何定义不重要，重要的是能不能拆解出亏损的原因，并找出可行的应对方案，而公立医院面临的“亏损”窘境则在支付制度不断紧缩式改革中，会来得直接和残酷，甚至有点斧底抽薪，为什么这么说？

公立医院的收入、构成及影响因素

公立医院的收入和病人量和病人人次费用相关。从业务形态上来讲，为门诊业务、住院业务和其他。其他部分，基本上忽略不计；门诊业务这几年来开始抬头，通常占比在30%左右。

住院业务占据公立医院收入的主体部分；随着药品零加成、耗材零加成、带量采购、等医改措施持续推进，医疗服务价格改革中，检查项目和检验收入的定价也在下调进程中可见推进，反而，医疗服务性项目的开展虽然价格上开始松动，但临床诊疗行为习惯尚未形成，仍然是以“药品和检查及高耗材依附类的定价”治疗行为主流价值导向，对中医治疗方法、康复治疗、专科护理价值等方法等并没有从临床认知角度上转变，医疗收入结构的变化中高含金量部分“医疗服务性收入”没有得到实质价值提升，少量的一些变化还只是科内护士们翻着收费目录绞尽脑汁想的计费项目，但往往一到物价检查时，违规罚款比收到的那点钱要高得多。“药性”类思维占据临床主流，在这个主流潜价值引导下，分子不动，而分母在不断异化，从而推动医疗均费的不断高企。

如果没有DRG/DIP精准至基于病种控费的发力的话，医院各级在病人次均费用高企面前都基本持嘴上严格，实际回避的各种神操作。均费嘛，有高则有低，平均主义在一个医院全院病人的视角之下，颗粒度太大，操作空间也足够，不需要去真较真，就能取得不错的想要的“病人次均费用”值。

当医保控费工具DRG/DIP的持续精细化发力后，DRG/DIP旨在控制的是每个病种组内的均次费用。也正是因为要精准至是控制组内的费用，于是“撕扯就开始肉搏上战”，主要体现在：怎么入更高的组，怎么获得更高的权重，DRG论内科、外科、治疗组怎么办，DIP说核心组和综合组的区别是？凭什么一次只能有一个主诊断，而治疗必须以这个主诊断为主？从而深化成情绪正义：病人都是标准化生病、标准化商品吗？从而各种带节奏！？矛盾从医疗改革的内部矛盾逐渐转化为外界矛盾！？情绪即正义的逻辑加入混战。

但不管大家愿不愿意，DRG和DIP的发力，当基于病种费用的控费逻辑形成，并实施结算时，底层是病种的亏损，背后则是医保的亏损已经成为现实。对于医院财务报表中的应收款中的医保付款开始出来的回款期望值越来越低，这还不包括“不允许跨年度财务报表中对于医保未回款挂账应收”和医保的定期和不定期的飞行检查罚款。

同时执行的医保支付改革中的推进跨省快速结算，加速推进病人的流动；患者异地就医结算越高效，手续越简单，当地的医保资金外流风险越高。进而，统筹升级改革的中医联体医共体医疗集团之战，在区域医疗中心的战略布局背后，以技术虹吸（垄断）为本质的病人争夺才是医疗市场竞争的背后真相。

讲到此，让医院收入的两个主要变量中的病人量和病人均费都发生本质的变化；如果你还在以传统思维想你权力的一亩三分地，是不是你的领地被蚕食仍然无感。

公立医院费用支出的构成及影响因素

如果说按费用支付的时间紧迫程度和费用占比比重综合排序，人员经费一定是排在第一位，约占40%左右，或根据医院规模大小不同有上下浮动。

然后是，占到医院收入中的重要组成部分的是药品、耗材占比，通过这些的控制，两项费用占比也差不多在45%左右，那当然，医院级别不一样，具体情况具体分析。

除此以外，设备购置、维修、能耗费用支付、后勤外包服务、以及这些年新兴的信息化购置费等、管理及各项综合办公费、资金成本等等，如果按静止状态下的理想状态下来评估的话，以上费用开支占医院业务收入的15%左右约为合理；这里不包括新院建设等需要支出的各项费用。很多人会说，设备购置和新院建设等等不属于资产购置吗？为什么要计入当期支付费用呢？资产增值不应该是提高医院的实际价值吗？那，自筹资金不是从医院的流动资金中来的吗？融资贷款所支付的利息成本不需要从医院的流动资金中支出吗？

在这些个结构中，你会发现哪项费用的支付刚性，回款周期就长！换句话来说，占用供应商资金的时间周期来维系运营几乎成了公开的秘密。而其中，刚性最强的恰恰是每月应发生的人员经费。当然，这在医院有患者和有现金流水时，流通性大体能应付。如出现不能应付时，通过贷款来实现每月的人员经费，工资绩效等支付也是常态。

然而，当一旦出现极端情况，医院病人下滑严重或没有病人时，其所带来的不仅仅的医院现金流出现问题，更重要的是，对于供应商来说，医院这个具有高流通性的市场变小或消失，而流通性缺失，才是多米诺骨牌的第一块。

从而，大家从新闻中看到的“欠薪”事件的主诉原因从来都不是医院管理问题，更不是医院的无序扩张、无序投资问题，而是病人下滑的原因。这两年，导致病人下滑原因的这个屎盆子当仁不让的扣给了“疫情”！

然则，真的是疫情吗？？无非是“疫情”没有个具体的责任主体罢了！

医院绩效的底层逻辑是什么？

绩效，其存在的动因不是为分配而生，其本质的逻辑在于激励。医院绩效激励的动因，除了政策风险以外，更多是的道德风险，当然，现在视角下，最突出的矛盾是支付亏损的风险。

怎么讲的？院内绩效要实现的对人的行为进行激励，称之为积极性！如何调动积极性呢？“多劳多得”是个看上去正确的泛逻辑，其中，还有“位（职）高多得”的另一个潜在逻辑并行。在“多劳多得”和“位（职）高多得”的选择中，分为两派：

1）“多劳多得”持情绪正义，符合中国劳动人民为基础的老百姓底层情感的认知。于是，在多劳多得面前，最容易形成政策冲突或医保突出的是：医院绩效对个人激励中的“多做项目多得”不符合现行的医保支付政策，你多做的医保一定不多给你。按病种打包付费的定义把在一个病种之内的费用基本定死了，因此，如果医院还在“多做项目多得”的认知中，那么在当下的转型期中医院就会很辛苦。

当你把“多劳多得”的视角，从“项目”转向“病人量”时，这时才可能出现新的转机，然而，更辛苦的是，基于“病人量”的多劳多得更多的把管理人员从纯财务计算算数分钱逼向了“此病人”和“彼病人”之间是不是钱一样多，5000块钱费用的病人和10000块钱的病人在绩效上的区别如何体现？病人之间的差别来源于“病种”，而对于病种的理解，则包涵了诊断编码、操作编码、临床基本通识，首页统计等一系列多学科知识的重新综合。更难是的，在自己还没掌握知识综合逻辑之前，便要面临和一线临床进行“利益”争辩。动利益比动灵魂还难，而这其间的艰苦，可想而知。

2）“位（职）高多得”的观点主体上以资源分配理论而得，多少床位，怎么配比临床科室医生、护士人数；医技科室医辅科室如何配比；后勤人员怎么配、行政人员怎么配，岗位如何设计？依据是什么？

公立医院的岗位设置和人员配比除了等级医院评审具有相应标准以外，国家级的标准仍然是古老的87版，但即使综合看现在最新版的等级医院评审标准，公立医院国考指标等，仍然没有一套完整的配比体系能超越那古老的87版逻辑和体系。当一家医院在岗位设置上不能从医院运营实际视角出发的话，你将发现每一套指标和文件精神都是帮你增加各种岗位和系数的有效证据。

坦率说，对于“岗职派”的绩效逻辑，除在医院内部管理SOP理顺的需要，拿来作为绩效激励的依据，则最有可能的则是带来“因利而流动”的组织异形，“位（职）高多得”的逻辑之下，在公立医院能搞到位高的，往往不是与运营责任直接相关的一线劳苦大众。而这里面的激励，激励了什么，也不言而喻。

无法从医院运营的底层视角上建立具有正向导向的公立医院绩效价值观，激励链，则最容易出现的情况就是“越谈激励，非一线人员越多，越谈管理，占用的管理成本越高。

谁是推动员工走向街头维权的最后一根稻草

亏损是公立医院现有运行体系和现有管理模式下的必然选项，而非偶然。但“亏损”是不是构成员工工资和绩效不能发放的核心要件呢？非也！

从公立医院的收入构成及影响因素和费用支出构成和影响因素两部分的分析，基本上和大家解释的七七八八了，理论上来说，只要医院流通性存在，七拆八借式的把绩效付了，这点来说基本上是公立医院管理者们目前的通行做法！如果说严格按照文件精神中的“两个允许”来执行的话，那么走上街头的不应该只有个别医院。相当多的基层公立医院在7个锅盖要盖10口破锅的艰难中闪转腾挪，不是一般的艰辛！

但其实，在这看上去的艰辛，却不是公立医院内部运行的深层矛盾！不断的从外部矛盾和外部因素上找责任主体成为一种避重就轻的政治正确，然而，公立医院长期以来的内部治理中的较真缺失却是真正的积重的点点滴滴！从目前来看，讨论到公立医院管理问题时，大部分的主流观点在于“矛盾外扔说”的政府投入不足，医保过于严苛和疫情因素或人口下滑等和“锦上添花说”的增加投入建设新中心、新院区、新医学中心等等；以外部繁荣来掩盖内部管理的处处掣肘。

公立医院的内部是个可以涵盖掉一个医院以外各综势力的复杂江湖，而管理之根本在于利益切割和利益维权之间的博弈。发绩效或发奖金这点事，如果不能扎根到医院的底层逻辑中去，从底层框架中找到医院各综势力力量的利益共同集约数，在底层中咬牙改革，排除万难，稳打稳扎改革的话，无法从根本上解决问题。前面讲到的“多劳多得的项目做多模式”也好，“位高多得模式”也好，只是在分钱上找了个借口，并没有从根本上找到解决方案。

而从根本上找解决方案时，必然面临着新一轮的挑战、较真和博弈！只是回避问题其本身并不能让问题消失，当问题在持续累积而无法回避时，医院的激励措施中无法连动医院真正的“低成本高效率”运行时，竞争模式在变，病人就医选择在变，自然就会形成“不变的医院”流通性下降，所有者权益在消失；而同时，管理班子仍然还处在长期回避矛盾，回避深层问题的惯性中，稍稍一个示意或扔根稻草，上街也是必然……

具有正向导向的公立医院的绩效价值观

什么是具有正向导向的公立医院绩效价值观呢？“服务人次规模”和“病种能力表现”是不变的主旋律，和政策相应，且同支付逻辑并轨。

“服务人次规模”增长作为激励工具，难道是激励医院生产更多病人吗？当有人这么发问时，就必须兼顾看到地方的统计数据，当地每年的患病率大概是多少，当地医院的出院病人是多少？出院病人不足当地居民患病率的10%时，作为公立医院的使命是不是要为当地老百姓更充分的提供服务，提高医疗服务的供给？

同时，进一步分析，当地患者面临大病和难重病时，手术择异地而往还是留在当地看病手术？而应对当下的医疗服务市场竞争时，哪家医院不是打着“提高诊治能力，构建区域或国家医疗中心”的旗号在思考如何“跨统筹区”争夺病人？！然而，跨统筹区就医的异地病人其产生的就医本身的费用远高于在当地医院的费用，除此以外的其他费用（差旅、陪同人员食宿，等候等等无法统计的费用），哪项是在从人道主义上解决看病难的问题？

作为基层医院，最值得提倡的绩效价值是“更高度的覆盖本地病人在我院看病，更努力的为本地病人在当地看大病，做大手术提供一切可能的帮助与支持”，覆盖率越高，绩效越高，病种强度大，手术难度大的病人量、手术量越多，绩效越高。

只有当基层医院这样的绩效价值得以彰显，才可能更具体的实现“大病不出县”，减少迁徙就医带来的颠沛游离和费用增长。而这样的绩效价值观才是值得提倡的，不是吗？？

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周嫘，葆德医管创始人，公共卫生政策及医疗管理博士，专注探究医院管理深层问题。创立深受一线认可的“服务人次法”体系，建立“人次”+“病种”的医院发展框架，辅导案例200+：从部级三甲医院到县级医院。